L’assurance maternité peut donner droit à des prestations en nature (remboursement de soins) et à des prestations en argent (indemnités journalières).
Les conditions d’obtention diffèrent selon que l’on dépend du régime général ou du régime des travailleurs indépendants mais les 2 cas ont des formalités communes.Déclaration de grossesse
La femme enceinte doit déclarer sa grossesse dans les 14 premières semaines, auprès de la caisse d’assurance maladie dont elle dépend ou, dans certains cas, de la caisse d’allocations familiales.
La dame enceinte doit produire un certificat de grossesse, qui correspond en général le premier examen prénatal à effectuer dans les 3 premières semaines de grossesse.
Le premier examen prénatal et la déclaration de grossesse peuvent être effectuées par une sage-femme.
En cas d’antécédents pathologiques, la femme enceinte est adressée à un médecin.
Guide de surveillance médicale de la mère
Quand la future maman déclare sa grossesse, l’organisme d’assurance maladie lui remet un guide de surveillance médicale qui indique non seulement les examens à faire par la maman mais aussi par le futur bébé jusqu’à l’âge de 3 mois.
Examens médicaux obligatoires
Pendant la grossesse, la future maman doit justifier avoir fait au moins 7 examens médicaux.
Le 1er doit intervenir dans les 3 premiers mois de la grossesse (en pratique c’est l’examen qui va attester l’état de la grossesse et permettra de déterminer une date prévue d’accouchement).
Les 6 autres examens doivent être mensuels à partir du 4ème mois de grossesse et jusqu’à l’accouchement.
Dans les 8 semaines qui suivent l’accouchement, la mère doit subir un examen postnatal effectué par une sage femme ou un docteur.
Ensuite, l’enfant doit lui subir 9 examens la première année, 3 la seconde et un tous les 6 mois jusqu’à sa 6ème année.
Assurance maternité en régime général
Pour obtenir le remboursement de ses frais de soins, la femme doit être:
– personnellement assurée sociale
– ou conjointe ou partenaire de PACS ou concubine d’un assuré social
– ou enfant à charge d’un assuré social ou de son conjoint
– ou à charge effective et permanente d’un assuré social avec lequel elle vit depuis au moins 12 mois
– ou titulaire d’une pension d’invalidité
Quels frais sont remboursés ?
L’assurance maternité couvre l’ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d’analyse et d’examens de laboratoires, d’appareils et d’hospitalisations relatifs ou non à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites, quand ces frais interviennent entre le 4ème mois précédant la date de l’accouchement et le 12ème jour après la naissance.
L’assurance maternité couvre également:
– les frais d’examens obligatoires prénataux et postnataux de la maman
– si il y a lieu, les frais d’examens du futur père si ceux-ci sont rendus nécessaires par les antécédents familiaux ou l’examen de la mère
– les frais médicaux, pharmaceutiques, d’analyse et d’examens de laboratoires, d’appareils et d’hospitalisation relatifs à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites (amniocentèse, test VIH, glycémie, séances de préparation à l’accouchement, interruption non volontaire de grossesse ou interruption pour motif thérapeutique, rééducation après accouchement)
– les frais d’examen obligatoires de l’enfant de – de 6 ans
Si l’accouchement a lieu à l’hôpital, frais de séjours et honoraires médicaux sont prix en charge à 100% des tarifs de la sécurité sociale pendant au maximum 12 jours.
Dans une clinique privée, on distingue, pour les frais de séjour, que la clinique soit conventionnée, agréée ou non conventionnée, ou non agréée.
Dans une clinique conventionnée, le remboursement est de 100% sur la base des tarifs de la Sécu et l’assurée doit parfois faire l’avance
Dans une clinique agréée non conventionnée, le remboursement est fonction des tarifs d’autorité et l’avance doit être faite par l’assurée
Dans une clinique non agréée, les frais de séjour ne sont pas remboursés, sauf en cas d’urgence.
Droit aux prestations en espèces
Comme salariée, la femme peut percevoir pendant le congé maternité des indemnités journalières aux conditions suivantes:
– être personnellement assurée sociale et justifier de 10 mois d’immatriculation avant la date présumée d’accouchement
– avoir acquitté des cotisations au titre de l’assurance maladie-maternité d’un montant au moins égal à celles dues pour un salaire représentant + d’un smic pendant les 6 mois précédents, ou avoir effectué 200 heures de travail salarié au cours des 3 mois précédents
– avoir arrêté toute activité professionnelle pendant au moins 8 semaines
Ces indemnités sont versées pendant une période qui commence 6 semaines avant la date présumée de l’accouchement et se termine 10 semaines après.
Si il y a naissances multiples, la période est allongée (12 ou 24 semaines et 22 semaines après l’accouchement)
Si il y a accouchement prématuré, la période d’indemnisation n’est pas réduite. Si la naissance de l’enfant a lieu plus de 6 semaines avant la date prévue, la période d’indemnités est augmentée du nombre de jours compris entre la naissance de l’enfant et le début de la période de repos.
le calcul du montant maximum des indemnités journalières s’effectue sur 1/91,25 du total des 3 derniers mois de salaire dans la limite du plafond de Secu, diminué de la part salariale des cotisations sociales, de la CGS et CRDS).